淮南市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法

為了進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（皖政辦〔2015〕65號(hào)）、《淮南市人民政府關(guān)于2018年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（淮府〔2018〕32號(hào)）、《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、救助對(duì)象

凡具有本市戶籍，在我市行政區(qū)域內(nèi)常住的下列困難居民，均可提出困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)：

（一）最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）；

（二）特困供養(yǎng)人員;

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱貧困人口）

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱“低收入醫(yī)療救助對(duì)象”）；

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

（六）縣區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊重病困難人員。

有下列情形之一的，不列入救助范圍：

（一）因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故以及其他賠付責(zé)任人應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因鑲牙、美容整容、矯形、配鏡以及保健、康復(fù)等發(fā)生的費(fèi)用；

（四）因打架斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）超出淮南市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用。

二、救助病種

1、對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象（指低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員）和貧困人口不設(shè)病種限制。

2、對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實(shí)施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

3、主要病種：

（一）重特大疾病病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、急性心肌梗塞、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦梗死（重癥急性期）、急性早幼粒白血?。ǎ?4歲）、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（≤14歲）、心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動(dòng)脈瘤、腰椎滑脫癥、青少年脊柱側(cè)凸（≤18歲）、椎管內(nèi)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤.脊膜瘤）、垂體腺瘤、重型再生障礙性貧血、病竇或二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、聽神經(jīng)瘤、骨肉瘤（≤25歲）、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（2-8歲）、惡性血液系統(tǒng)疾?。ǎ?4歲）、退變性脊柱側(cè)彎、苯丙酮尿癥（＜18歲）、四氫生物蝶呤缺乏癥（＜18歲）、兒童智力障礙（＜7歲）、兒童孤獨(dú)癥（＜7歲）、急性髓細(xì)胞白血病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌等各種惡性腫瘤。

（二）重癥慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、心肌梗死、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭（尿毒癥期、器官移植抗排治療、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、骨壞死、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥。

（三）經(jīng)市縣區(qū)級(jí)人民政府確定的其他病種。

三、救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行參保參合補(bǔ)助、門診救助、住院救助和小額臨時(shí)救助相結(jié)合的“四位一體”醫(yī)療救助方式。

（一）資助重點(diǎn)救助對(duì)象、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和貧困人口代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參合（保）資金；對(duì)其他救助對(duì)象，可視財(cái)力代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分或全部參合（保）資金。當(dāng)年年度內(nèi)應(yīng)及時(shí)完成資助下年度的參合參保工作。

（二）對(duì)特困供養(yǎng)人員的救助：

1、特困供養(yǎng)人員在住院治療時(shí)不設(shè)起付線。

2、特困供養(yǎng)人員患病后，不論在門診治療還是住院治療，在獲得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償后，剩余部分由醫(yī)療救助資金承擔(dān)，每人每年救助金額累計(jì)不超過1.5萬元。

（三）對(duì)低保對(duì)象的救助：

1、視情實(shí)施醫(yī)前救助或醫(yī)中救助。

2、低保對(duì)象如因家庭非常困難，造成暫時(shí)沒錢住院治療的，可按病種享受醫(yī)前救助。屬于本《實(shí)施辦法》第二條中重特大疾病病種，給予年度一次性4000—6000元定額醫(yī)療救助；屬于重癥慢性病病種，給予年度一次性2000元定額醫(yī)療救助。

3、對(duì)低保對(duì)象住院治療時(shí)不設(shè)病種限制，在獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等（以下簡(jiǎn)稱各種保險(xiǎn)）各項(xiàng)保險(xiǎn)補(bǔ)償后，按照目錄范圍內(nèi)自付費(fèi)用的70%享受救助，每人每年救助金額累計(jì)不超過1.5萬元。

（四）對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助比例及資金結(jié)算方式按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》（皖衛(wèi)財(cái)〔2016〕22號(hào)）的規(guī)定實(shí)施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末將墊付的費(fèi)用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號(hào)信息統(tǒng)一送達(dá)至各地醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，大病保險(xiǎn)承辦單位及民政部門以機(jī)構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

（五）對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員的救助：

1、所患必須為重特大疾病或重癥慢性病。

2、視情實(shí)施醫(yī)中或醫(yī)后救助。

3、醫(yī)中救助按照本《實(shí)施辦法》第二條中規(guī)定的重特大疾病病種，給予年度一次性2000元定額醫(yī)療救助。

4、醫(yī)后救助按照在獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)保險(xiǎn)補(bǔ)償后，根據(jù)目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付額多少、分段救助：個(gè)人自付額1萬元—2萬元（含1萬元），給予2000—3000元醫(yī)療救助；個(gè)人自付額2萬元—3萬元（含2萬元），給予30 00—5000元醫(yī)療救助；個(gè)人自付額3萬元（含3萬元）以上的，給予5000—8000元醫(yī)療救助。

（六）對(duì)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員患尿毒癥等重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療，且個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高的可給予門診醫(yī)療救助。

（七）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助：

1、對(duì)因患重特大疾病經(jīng)醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)）報(bào)銷、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)幫扶等個(gè)人合規(guī)自付費(fèi)用后超過3萬元以上的醫(yī)療救助對(duì)象，實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助。其中0-10萬元的（含10萬元），按25％比例給予救助；10萬元以上—20萬元的（含20萬元），按30％比例給予救助；20萬元以上的，按35％比例給予救助。每人每年救助金額累計(jì)不超過10萬元。

2、對(duì)農(nóng)村0-14周歲（含14歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者救助，按《關(guān)于印發(fā)<安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（2010版）>的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號(hào)）確定的治療定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)（動(dòng)態(tài)調(diào)整的費(fèi)用定額x20％）實(shí)施救助。

（八）對(duì)因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按總醫(yī)療費(fèi)用的一定比例計(jì)算辦理，具體由各縣區(qū)結(jié)合實(shí)際合理確定。對(duì)實(shí)行單病種定額付費(fèi)無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各種保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定。

（九）本《實(shí)施辦法》確定的各項(xiàng)救助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整的，由市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、市人力資源和社會(huì)保障局、市扶貧辦等部門確定調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。

四、救助程序

醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，本著及時(shí)、有效原則，按以下程序辦理：

（一）“一站式”即時(shí)結(jié)算程序：

符合救助條件的救助對(duì)象，持身份證、五保證、低保證等相關(guān)證件，在辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療或和城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，到受理即時(shí)結(jié)算窗口辦理醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，救助對(duì)象只需支付自付部分。

（二）人工申請(qǐng)程序：

申請(qǐng)。困難群眾人工申請(qǐng)救助時(shí)，應(yīng)向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）提出書面申請(qǐng)，填寫《淮南市困難群眾醫(yī)療救助審批表》，并如實(shí)提供以下材料：

1、身份證、戶口簿及其復(fù)印件；

2、享受社會(huì)救助的有關(guān)證明（如：低保證、特困供養(yǎng)證（五保證）等有關(guān)證件）；

3、二級(jí)以上醫(yī)院的明確診斷和本年度的病史資料；

4、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明和材料。

審核。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）在接到申請(qǐng)救助對(duì)象的有關(guān)證明材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)，組織人員進(jìn)行入戶調(diào)查、審核，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人報(bào)縣區(qū)級(jí)民政部門審批。對(duì)不符合救助條件的，書面說明理由，通知申請(qǐng)人。

審批。縣區(qū)級(jí)民政部門接到申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批?？h區(qū)級(jí)財(cái)政部門接到同級(jí)民政部門的審批表后，在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入其指定金融機(jī)構(gòu)。對(duì)不符合救助條件的，將有關(guān)材料退回街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），并書面說明理由。

特殊情況。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時(shí)給予審核、審批，發(fā)放救助資金。

五、救助資金的籌集與管理

（一）醫(yī)療救助資金通過各級(jí)財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道進(jìn)行籌集。

（二）各級(jí)財(cái)政每年都要安排醫(yī)療救助資金，并列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。市級(jí)財(cái)政每年安排的醫(yī)療救助資金不少于上年度省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助資金總量的20%（區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)一半）；縣級(jí)財(cái)政不少于上年度省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金總量的10%。實(shí)施過程中的缺口部分，由財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

（三）各級(jí)財(cái)政部門要對(duì)醫(yī)療救助資金實(shí)行專戶管理，?？顚Ｓ?。用于資助特困供養(yǎng)人員和農(nóng)村低保對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，由民政部門商同級(jí)財(cái)政部門后，由財(cái)政部門從醫(yī)療救助資金專戶核撥至新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。用于醫(yī)療救助的資金，由民政部門按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書面形式通知申請(qǐng)人持有關(guān)證件到財(cái)政部門指定的金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

（四）堅(jiān)持“量入為出，年度平衡”的資金管理原則，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施及時(shí)救助。對(duì)當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的縣區(qū)，將調(diào)減下年度醫(yī)療救助資金補(bǔ)助額。

六、部門職責(zé)

（一）困難群眾醫(yī)療救助工作，在各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由民政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)和日常管理工作，有關(guān)部門配合，共同抓好落實(shí)。

（二）民政部門、衛(wèi)計(jì)部門、人力資源和社會(huì)保障部門、扶貧辦應(yīng)相互免費(fèi)提供數(shù)據(jù)接口，穩(wěn)步推行“一站式”管理服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）民政部門應(yīng)認(rèn)真開展調(diào)查研究，會(huì)商有關(guān)部門共同制定醫(yī)療救助政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作，確保醫(yī)療救助制度的全面落實(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策銜接。

（四）財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同民政部門研究制定醫(yī)療救助資金管理辦法，籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金。為保障醫(yī)療救助工作正常開展，各級(jí)財(cái)政應(yīng)安排必需的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

（五）衛(wèi)計(jì)部門和扶貧辦負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資金資助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)工作。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。提倡和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)困難群眾開展醫(yī)療優(yōu)惠減免活動(dòng)。并負(fù)責(zé)落實(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助資金的在院結(jié)算先行墊付工作。

（六）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資金資助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與困難群眾醫(yī)療救助制度的銜接，落實(shí)即時(shí)結(jié)算服務(wù)工作。

（七）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算的網(wǎng)點(diǎn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出院結(jié)算時(shí)直接將補(bǔ)助金額扣除、先行墊付，確定專人按月與縣區(qū)民政部門對(duì)賬，經(jīng)縣區(qū)民政部門審核后，商同級(jí)財(cái)政部門將其墊付資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定賬戶。

七、監(jiān)督檢查和責(zé)任追究

（一）建立健全醫(yī)療救助工作制度，有關(guān)單位、組織和個(gè)人要積級(jí)配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，如實(shí)提供所需情況，確保公開、公平、公正。

（二）建立規(guī)范的統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，醫(yī)療救助資金全部實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，縣區(qū)民政部門按時(shí)對(duì)本轄區(qū)救助人員、救助資金、賬戶結(jié)余等重要救助數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)市民政部門。

（三）民政部門定期對(duì)醫(yī)療救助資金管理、發(fā)放情況進(jìn)行檢查，對(duì)相關(guān)單位或個(gè)人違反有關(guān)規(guī)定、營(yíng)私舞弊者，或延誤救助時(shí)限造成嚴(yán)重后果者，將予以嚴(yán)肅處理；觸犯刑律的將追究其刑事責(zé)任。同時(shí)接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查和社會(huì)監(jiān)督。

（四）申請(qǐng)救助對(duì)象采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療救助資金的，由民政部門取消其享受醫(yī)療救助資格，并如數(shù)追回。

（五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助工作的監(jiān)管，建立年度考核制度。

八、附則

（一）市轄區(qū)統(tǒng)一按此實(shí)施辦法執(zhí)行，鳳臺(tái)縣、壽縣可參照此實(shí)施辦法，也可在此基礎(chǔ)上另行行文。

（二）本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，由市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市扶貧辦按照職責(zé)范圍解釋。