全市廣大參保職工:

根據(jù)安徽省人民政府印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(皖政辦秘[2021] 112號(hào))、安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財(cái)政廳印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》(皖醫(yī)保發(fā)[2022] 3號(hào))及安徽省醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕49號(hào)），安徽省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、政策要點(diǎn):

★“一減少”與“一增加”?！耙粶p少”指的是個(gè)人賬戶劃入額度減少，“一增加”指的是增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。

★“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”?！靶」矟?jì)” 指的是個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障;“大共濟(jì)”指的是原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。

二、個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)政策：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和靈活就業(yè)人員等）按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶，以單建統(tǒng)籌模式參保的在職職工不設(shè)個(gè)人賬戶。以統(tǒng)賬結(jié)合模式和單建統(tǒng)籌模式的參保退休職工，統(tǒng)一按70元/月的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。

三、門診報(bào)銷政策：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用按規(guī)定保障。

★起付標(biāo)準(zhǔn):職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;報(bào)銷比例:一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%， 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%;

★傾斜政策:退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn);

★年度報(bào)銷限額:年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000 元(支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度);

★待遇算法:普通門診費(fèi)用支付額度=(政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用-個(gè)人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn)) x 相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例;

★不予報(bào)銷的情況:在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用;職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用;按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用;其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

后續(xù)如有變化，我們將及時(shí)在市醫(yī)保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

淮南市醫(yī)療保障局??????

2022年6月15日