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淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系

2024-07-09 15:45:00 閱讀次數:795 來(lái)源: 作者:
淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系淮南市醫保局為規范我市基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”)診療行為,強化基金監管,保障參保人員合法權益,切實(shí)維護醫?;鸢踩行н\行,以數據篩選出的疑點(diǎn)問(wèn)題為指引線(xiàn)索,采用現場(chǎng)核查、制度出臺、廣泛宣傳等手段,多方位、立體化的打造我市門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系。數據篩查,以點(diǎn)帶面抓典型。市醫保局組織業(yè)務(wù)工作人員,對2023年

淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系

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淮南市醫保局為規范我市基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”)診療行為,強化基金監管,保障參保人員合法權益,切實(shí)維護醫?;鸢踩行н\行,以數據篩選出的疑點(diǎn)問(wèn)題為指引線(xiàn)索,采用現場(chǎng)核查、制度出臺、廣泛宣傳等手段,多方位、立體化的打造我市門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系。

數據篩查,以點(diǎn)帶面抓典型。市醫保局組織業(yè)務(wù)工作人員,對2023年度的門(mén)診慢特病數據進(jìn)行重點(diǎn)性篩查,主要圍繞固定時(shí)間段開(kāi)具的藥品劑量、就診頻次等相關(guān)指標進(jìn)行篩選,通過(guò)3輪數據的篩選核對,篩選出16家需要重點(diǎn)核查的定點(diǎn)醫療機構,并從中篩查出多次前往不同定點(diǎn)醫療機構超量購藥的參保人員61人次。通過(guò)前期的數據篩查,為下一步的現場(chǎng)核查指明工作方向,有助于市醫保部門(mén)開(kāi)展后續監管工作。

現場(chǎng)核查,問(wèn)題核實(shí)查根源。市醫保局工作組按照數據篩查結果,帶著(zhù)問(wèn)題前往多家定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展針對性現場(chǎng)核查。通過(guò)數十天的現場(chǎng)核查工作,將數據中體現的有關(guān)問(wèn)題予以進(jìn)一步核實(shí)。一方面發(fā)現部分定點(diǎn)醫療機構確實(shí)有違規超量開(kāi)具門(mén)診慢特病藥品的情況,同時(shí)還存在診療行為不規范、超病種范圍用藥等情況;另一方面確認有個(gè)別參保人員利用“取消門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫院的限制”這一惠民政策,在一段時(shí)間內多次跨區域前往多家定點(diǎn)醫療機構利用門(mén)診慢特病醫保結算渠道購買(mǎi)藥品。因不同定點(diǎn)醫療機構之間醫保信息系統無(wú)法實(shí)現信息共享,導致其能順利在不同定點(diǎn)醫療機構多次購買(mǎi)同一藥品,從而達到超量購藥的目的。

以案促警,完善制度廣宣傳。在坐實(shí)數據篩查的問(wèn)題線(xiàn)索后,市醫保局針對核查情況,立即行動(dòng),通過(guò)市醫保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾號等渠道公布《致全市醫保門(mén)診慢特病患者的一封信》、《嚴厲打擊醫保門(mén)診慢特病違規違法行為宣傳材料》、《致廣大參保人員和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣傳材料,并要求在定點(diǎn)醫療機構及參保人員之間進(jìn)行告知、傳播,廣泛宣傳。同時(shí),市醫保局組織修訂《關(guān)于加強全市基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊病及普通門(mén)診統籌診療行為監督管理的通知》、《關(guān)于加強全市定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統籌管理工作的通知》等文件,明確醫保部門(mén)和定點(diǎn)醫藥機構的職責、權利及義務(wù),有利于完善下一步的門(mén)診慢特病管理工作。同時(shí),對于定點(diǎn)醫療機構超量開(kāi)藥的情況,市醫保局工作組在現場(chǎng)核查時(shí)對相關(guān)醫院提出明確要求,督促其開(kāi)發(fā)院內門(mén)診慢特病開(kāi)藥提醒系統,避免同一病人在不同科室或醫生處重復開(kāi)具藥品,將超量開(kāi)藥的情況扼殺在院內。并制作數百個(gè)門(mén)診慢特病就醫購藥警示標牌,部署全市定點(diǎn)醫療機構在門(mén)診收費處擺放,以起到宣傳和提醒作用。

案件移送,行刑銜接護基金。對于在同一時(shí)間段內前往跨區域前往多家醫療機構進(jìn)行重復超量購藥的參保人員,市醫保局在查清相關(guān)事實(shí)情況后,將惡意利用惠民醫保政策進(jìn)行超大劑量購藥套取醫保統籌基金的案件移送至公安部門(mén),公安部門(mén)將根據提供的線(xiàn)索進(jìn)行下一步偵查,在確認其違法事實(shí)后將依法追究涉案參保人員和機構的法律責任。在公安部門(mén)介入后,將對存在欺詐騙保行為的機構和個(gè)人起到強烈震懾作用,有助于維護醫?;鸬陌踩?。

下一步,淮南市醫保局將持續鞏固并擴大門(mén)診慢特病監督管理成果,不斷完善門(mén)診診療行為監管體系,推進(jìn)日常管理與專(zhuān)項核查的有機結合,有效保障醫?;鹌椒€運轉。

來(lái)源: 市醫保中心 

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